Formulir Pendaftaran Mitra Baru Eco Farming 2022 Via Online

FORMULIR PENDAFTARAN MITRA BARU ECO FARMING

Nama Lengkap *Wajib Diisi

Isi Nama Sesuai KTP/Pasport

No. Identitas (KTP/Paspor) *Wajib Diisi

Tanggal Lahir *Wajib Diisi

Isi dengan tanggal lahir anda. (Format: dd/mm/yyyy) Contoh: 01/01/1980

Email *Wajib Diisi

No. Telp / HP *Wajib Diisi

Kabupaten / Kota *Wajib Diisi

Nomer Rekening Bank *Wajib Diisi

Isi dengan nomer rekening & Nama Bank

Pilihan Paket Lisensi *

Paket BASIC: 1 Lisensi (Rp 2.100.000)

Paket REGULER: 3 Lisensi (Rp 6.100.000)

Paket BISNIS : 7 Lisensi (Rp 14.100.000)

Paket EXECUTIVE: 15 Lisensi (Rp 30.100.000)

Paket PRIORITY: 31 Lisensi (Rp 62.100.000)